Transtorno misto ansioso e depressivo: definição, causas e tratamento
O transtorno misto ansioso e depressivo tem gerado grande polêmica em relação ao seu conceito, que não foi adotado por todas as classificações de diagnósticos existentes. Isso não significa que sua existência não tenha sido reconhecida, mas às vezes considera-se que se trata de um transtorno depressivo com características ansiosas secundárias, e não de um transtorno único.
No transtorno misto ansioso e depressivo estão presentes sintomas de ansiedade e depressão, mas nenhum deles predomina claramente nem apresenta intensidade suficiente para justificar um diagnóstico separado.
Esse transtorno se manifesta por meio de uma mistura de sintomas relativamente leves.
A combinação de sintomas depressivos e de ansiedade provoca um comprometimento significativo da vida da pessoa que sofre desse transtorno. No entanto, quem se opõe a esse diagnóstico argumenta que a existência desse conceito desencoraja os médicos a utilizar o tempo necessário para fazer um histórico psiquiátrico completo. Um histórico que, por sua vez, permite diferenciar os verdadeiros transtornos depressivos dos transtornos de ansiedade.
Quando o transtorno misto ansioso e depressivo é diagnosticado?
Para fazer o diagnóstico, é preciso constatar a presença de sintomas ansiosos e de depressão de baixa intensidade. Além disso, é preciso haver uma sintomatologia vegetativa, como tremores, palpitações, boca seca e sensação de mal-estar estomacal.
Alguns estudos preliminares indicaram que a sensibilidade do clínico geral para a identificação da síndrome de transtorno misto ansioso e depressivo é baixa. No entanto, talvez essa dificuldade reflita a ausência do reconhecimento do nome adequado para o diagnóstico desses pacientes.
Sintomas do transtorno misto ansioso e depressivo
As manifestações clínicas desse transtorno combinam sintomas de transtornos de ansiedade e sintomas de transtornos depressivos. Além disso, são frequentes os sintomas de hiperatividade do sistema nervoso autônomo, como perturbações gastrointestinais. Isso faz com que as pessoas que sofrem desse transtorno sejam frequentemente atendidas nos consultórios médicos.
Critérios do DSM-IV para o transtorno misto ansioso e depressivo
O manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM) propõe uma série de critérios para realizar o diagnóstico desse transtorno. Por outro lado, como já comentamos, o objetivo de estabelecer esses critérios é investigativo. Vamos ver quais são.
Antes, é preciso ressaltar que a característica fundamental desse transtorno é um estado de espírito disfórico persistente ou recorrente que tem duração de pelo menos 1 mês. Esse estado de espírito é acompanhado por sintomas complementares da mesma duração, dentre os quais estão incluídos pelo menos quatros dos seguintes sintomas:
- Dificuldade de concentração ou memorização, transtornos do sono, fadiga ou falta de energia.
- Irritabilidade acentuada.
- Preocupação recorrente e intensa.
- Choro fácil, falta de esperança ou pessimismo em relação ao futuro e baixa autoestima ou sentimentos de inutilidade.
- Hipervigilância, antecipação do perigo.
Esses sintomas provocam mal-estar clínico significativo ou comprometimento social, profissional ou em outras áreas importantes das atividades da pessoa. Por outro lado, o transtorno misto ansioso e depressivo deve ser descartado quando os sintomas forem efeitos fisiológicos de alguma substância ou condição médica, ou ainda se em algum momento o indivíduo se encaixou nos critérios de diagnóstico para o transtorno depressivo maior, distimia, transtorno de angústia ou transtorno de ansiedade generalizada.
Esse diagnóstico também não deve ser dado se ao mesmo tempo os sintomas do paciente se encaixarem em qualquer outro transtorno de ansiedade ou do humor, mesmo quando estiverem em remissão parcial.
Também é preciso que o quadro sintomático não possa ser explicado melhor pela presença de outro transtorno mental. A maior parte das informações iniciais sobre essa condição foi recolhida em centros de assistência primária, onde o transtorno parece ser mais frequente. É provável que também tenha maior prevalência entre pacientes ambulatoriais.
Qual é a incidência do transtorno misto ansioso e depressivo?
A coexistência de um transtorno depressivo maior e um transtorno de angústia é muito comum. Dois terços dos pacientes com sintomatologia depressiva têm claros sintomas de ansiedade. Um terço se encaixa nos critérios de diagnóstico para o transtorno de angústia.
Alguns pesquisadores informaram que de 20 a 90% de todos os pacientes com transtornos de angústia apresentam episódios de transtorno depressivo maior. Esses dados sugerem que a coexistência de sintomas depressivos e de ansiedade que não reúnem os critérios de diagnóstico de transtornos depressivos ou de ansiedade é muito comum.
No entanto, nesse momento, não existem dados epidemiológicos formais do transtorno misto ansioso e depressivo. Nesse caso, alguns pesquisadores estimaram que a incidência desse transtorno na população em geral é de 10%, e de 50% na população que recebe cuidados primários. Estimativas mais conservadoras sugerem uma incidência de 1% na população geral.
Por que esse transtorno aparece?
Quatro linhas experimentais sugerem que os sintomas de ansiedade e sintomas depressivos estão ligados a causas identificadas.
Em primeiro lugar, vários pesquisadores descobriram causas neuroendócrinas similares em transtornos depressivos e de ansiedade. Tais sintomas incluem uma menor inclinação da resposta do cortisol ao hormônio adrenocorticotrófico, menor inclinação da resposta do hormônio de crescimento à clonidina e uma menor inclinação do hormônio estimulante da tireoide e das respostas da prolactina ao hormônio liberador de tireotrofina.
Em segundo lugar, vários pesquisadores apresentaram dados que identificam a hiperatividade do sistema noradrenérgico como fator relevante na origem dos transtornos depressivos e de angústia de alguns pacientes.
Especificamente, esses estudos descobriram que os pacientes deprimidos e com transtornos de angústia que experimentavam ativamente uma crise de angústia apresentam concentrações elevadas do metabólito da noradrenalina (MHPG) na urina, no plasma ou no líquido cefalorraquidiano.
Assim como acontece com outros transtornos depressivos e de ansiedade, a serotonina e o ácido gama-aminobutírico (GABA, sigla em inglês) também podem estar associados ao transtorno misto ansioso e depressivo.
Em terceiro lugar, muitos estudos descobriram que fármacos serotoninérgicos, como a fluoxetina e a clomipramina, são úteis tanto no tratamento dos transtornos depressivos quanto no dos transtornos de ansiedade. Por fim, vários estudos familiares apresentaram dados que indicam que os sintomas de ansiedade e depressivos estão geneticamente relacionados, pelo menos em algumas família.
O desenvolvimento e o prognóstico da doença
Segundo as informações clínicas atuais, aparentemente, no início os pacientes podem ter as mesmas chances de apresentar sintomas predominantes de ansiedade ou sintomas predominantes de depressão, ou uma mistura proporcional de ambos.
No decorrer da doença, o predomínio dos sintomas de ansiedade e de depressão se alternaria. Não se sabe ainda qual é o prognóstico. Separadamente, os transtornos depressivos e os ansiosos tendem a se tornar crônicos sem um tratamento psicológico adequado.
Tratamento do transtorno misto ansioso e depressivo
Como não existem estudos adequados que comparem modalidades de tratamento para os transtornos mistos ansiosos e depressivos, os médicos tendem a oferecer um tratamento de acordo com os sintomas, a gravidade dos mesmos e a experiência prévia que se teve com as diferentes modalidades de tratamento.
As abordagens psicoterapêuticas podem ser de tempo limitado, como as terapias cognitivas ou comportamentais. Em contrapartida, alguns médicos utilizam uma abordagem psicoterapêutica menos estruturada, como a psicoterapia de introspecção.
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico dos transtornos mistos ansiosos e depressivos se baseia em ansiolíticos, antidepressivos ou ambos. Dentre os ansiolíticos, alguns dados indicam que o uso de benzodiazepinas (por exemplo, alprazolam) pode ser indicado devido a sua eficiência no tratamento da depressão associada à ansiedade.
As substâncias que afetam o receptor 5-HT, como a buspirona, também podem ser indicados. Dentre os antidepressivos, os serotoninérgicos (por exemplo, a fluoxetina) podem ser muito eficazes no tratamento do transtorno misto ansioso e depressivo.
Tratamento psicológico
De qualquer maneira, o tratamento de escolha para esse tipo de patologia é a psicoterapia cognitivo-comportamental. Por um lado, o objetivo é que o paciente consiga, em primeira instância, reduzir seu nível de ativação fisiológica. Isso é realizado por meio de técnicas de respiração (por exemplo, a respiração diafragmática) e técnicas de relaxamento (relaxamento muscular progressivo, treinamento autógeno, mindfulness, etc.).
Em segundo lugar, é necessário que o paciente melhore seu humor. Isso pode ser realizado de diferentes maneiras. A terapia de ativação comportamental pode ser muito eficiente nesse sentido. Trata-se de que o paciente retome seu nível de atividade prévio. Para isso, ele é estimulado a realizar atividades agradáveis, seja retomando ou começando a participar de alguma nova atividade aos poucos.
Em terceiro lugar, um período de psicoeducação é muito útil. Nesse período, é explicado ao paciente o que está acontecendo com ele e por quê. Trata-se de oferecer noções básicas sobre as características da ansiedade e da depressão para que o paciente formalize a sua experiência.
Depois disso, pode ser necessário mudar algumas crenças ou pensamentos que podem estar mantendo o problema. Isso pode ser feito utilizando a técnica de reestruturação cognitiva.
Para finalizar, o transtorno misto ansioso e depressivo tem tratamento e, se não for tratado a tempo, pode se tornar crônico.
Bibliografia:
Bobes García, J. (2001). Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos en atención primaria. Barcelona, etc.: Masson.
Derogatis, L. R., & Wise, T. N. (1996). Trastornos depresivos y de ansiedad en asistencia primaria. Barcelona: Martinez Roca.
Miguel Tobal, J.J. (1990). La ansiedad. En J. Mayor y J.L. Pinillos (Eds.). Tratado de Psicología General. (Vol.3). Motivación y Emoción. Madrid: Alhambra.
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- Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.