Exposição com prevenção de resposta no tratamento do TOC
O transtorno obsessivo-compulsivo pode ser definido como um distúrbio psicológico no qual encontramos, por um lado, obsessões (pensamentos, imagens ou impulsos que invadem nossa mente sem que desejemos) e, por outro, compulsões (atos mentais ou motores cuja finalidade é neutralizar a ansiedade que as obsessões provocam e prevenir uma suposta ameaça).
Todos, em menor ou maior medida, podemos ter obsessões em algum momento. Como pessoas com capacidade para pensar, às vezes nossa mente cria produtos mentais absurdos, irreais ou exagerados.
Quando isso acontece, em geral não damos muita importância ou valor. Deixamos que passem e continuamos nosso dia a dia sem nos misturar com eles. Temos consciência de que são pensamentos e nada mais, que não têm por que estar relacionados com a realidade.
No caso do transtorno obsessivo-compulsivo, o raciocínio não acontece dessa maneira. Ao contrário das pessoas que têm pensamentos de qualquer tipo, mas não lhes dão valor, as pessoas que têm TOC se preocupam muito com os pensamentos que aparecem em suas mentes e lhes concedem um poder excessivo.
Isso gera muita ansiedade e, embora essas pessoas não se identifiquem com tais pensamentos e eles lhes pareçam incômodos, elas acreditam neles.
Portanto, sentem a necessidade de fazer algo que neutralize esse sentimento tão irritante e que previna, de alguma forma, a ameaça que, de acordo com sua mente, está para chegar.
Quando um paciente que tem TOC realiza a compulsão, sente um alívio revigorante. Por fim, a ansiedade desaparece e a obsessão também e, portanto, a pessoa acredita que “evitou” uma catástrofe que poderia ter sido devastadora. Como podemos perceber, apesar de serem pessoas extremamente inteligentes na maioria dos casos, sua forma de raciocinar é distorcida.
Sabemos que um pensamento não pode, por conta própria, gerar uma ameaça real. Mas esse é o padrão de pensamento que existe na mente dessas pessoas, que elas seguem ao pé da letra.
Portanto, os pacientes que têm TOC acabam desgastados, extremamente exaustos e sem esperança alguma, já que nunca conseguem se livrar de vez da obsessão.
Diante dessa situação, a exposição com prevenção de resposta talvez seja a intervenção que mais sucesso tem obtido nesse âmbito. No entanto, essa mesma eficácia implica uma série de inconvenientes, como a interrupção das práticas.
A importância de se expor às obsessões
Em geral, a exposição costuma ser o tratamento preferencial em transtornos relacionados a um alto componente ansioso.
A ansiedade é uma resposta emocional normal que surge quando o indivíduo interpreta um fato, uma situação ou um estímulo como sendo algo ameaçador e acredita que pode acontecer alguma coisa que vai comprometer sua sobrevivência ou a das outras pessoas.
Nesse sentido, a ansiedade é uma aliada que nos ajuda a enfrentar os problemas inerentes à vida.
Quando a mesma ansiedade que nos beneficia aparece em circunstâncias que não representam nenhum tipo de risco, esta deixa de ter funcionalidade e sentido.
É nesse ponto que a ansiedade se transforma em um problema, já que não responde à realidade do jeito que conseguimos perceber com nossos sentidos, correspondendo, por sua vez, a uma expectativa.
É quando uma pessoa expressa obsessões, pensa incorretamente que vai acontecer algo que pode causar danos, que é imoral ou que reflete falta de responsabilidade.
Essas obsessões não são realistas, não há provas que as sustentem de nenhuma maneira, mas o paciente que tem TOC não consegue tirá-las da cabeça sem outra saída ilusória, exatamente o que a compulsão oferece.
É por esse motivo que se faz necessário expor o paciente ao estímulo que ele acredita que pode lhe causar algum dano, inclusive a suas obsessões, para que comprove por ele mesmo, sem realizar a neutralização, que aquilo que teme nunca acontece.
A ideia da prevenção de resposta é que, por meio da adaptação, a pessoa alcance um ponto em que consiga tolerar, controlar e lidar com a obsessão sem abrir espaço para uma compulsão.
Trata-se de vivenciar que realmente não acontece nada depois de apertar os botões de um elevador, por exemplo. Ou seja, permitir que a própria realidade acabe mais de uma vez com suas expectativas negativas, até, de alguma maneira, deixar realmente de representar tal sentimento.
Devemos entender que se a pessoa realiza a compulsão, é impossível que ela refute seus pensamentos irreais. Ela acreditará, erroneamente, que graças à compulsão não aconteceu aquilo que teme. Mas a verdade é que não aconteceu porque não tem uma sustentação real.
A exposição com prevenção de resposta como tratamento para o TOC
A exposição com prevenção de resposta, como já indicamos, é o tratamento que apresentou melhores resultados no combate ao TOC. Funciona, sobretudo, com pacientes que realizam rituais. Entretanto, é difícil de aplicar em obsessões puras.
A exposição com prevenção de resposta tem o inconveniente de que os pacientes a percebem como muito aversiva, pois seus níveis de ansiedade costumam aumentar no início do tratamento.
Este é um indicador de que o tratamento está sendo realizado corretamente, já que o paciente está se expondo e não está bloqueando sua ansiedade.
É extremamente necessário explicar ao paciente como a técnica funciona para que ele perceba a importância de se expor ao que teme e entenda como seus rituais são os responsáveis pela impossibilidade de resolver o problema.
Em primeiro lugar, é preciso definir uma hierarquia de estímulos que causam a ansiedade e que variam de acordo com o caso. Essa hierarquia deve ser feita pelo terapeuta.
Se o paciente realizá-la, corre-se o risco de que ele seja muito indulgente consigo mesmo e não se exponha aos estímulos que realmente provocam ansiedade.
Os estímulos provocadores de mal-estar são avaliados, por parte do paciente de acordo com Unidades Subjetivas de Ansiedade (SUDS, sigla em inglês para Subjective Units of Distress Scale) que variam de 0 a 100.
O ideal é começar a se expor com níveis de SUDS intermediários (40-50). É importante que a ansiedade seja reduzida, pelo menos, a 50% dentro da consulta. Se isso não acontecer, não devemos passar ao seguinte item da hierarquia, pois poderíamos fazer com que a pessoa se sensibilize em vez de se acostumar.
Além disso, não é conveniente realizar a exposição fora da consulta se os primeiros passos da adaptação não foram feitos nas sessões e se esta não estiver parcialmente encaminhada.
As sessões devem ter a maior duração possível. Em alguns casos, o paciente pode ser exposto por até 24 horas, modificando certos estímulos em sua própria casa, por exemplo. Isso facilita enormemente a adaptação.
Embora efetiva, a técnica da exposição com prevenção de resposta tem o inconveniente das desistências terapêuticas. Tolerar a ansiedade que as obsessões provocam, sem colocar em prática o ritual, é muito aversivo para a pessoa que tem TOC.
O segredo reside em oferecer uma psicoeducação de qualidade, estabelecer um bom e sólido vínculo terapêutico para que o paciente confie no tratamento, tentando, na medida do possível, levar a pessoa a se comprometer com sua recuperação e realizar as tarefas corretamente, tanto dentro quanto fora das sessões.
Também é recomendável trabalhar com a família, o(a) parceiro(a) ou algum outro coterapeuta para garantir de que não reforcem a conduta obsessivo-compulsiva do paciente.
Ter um coterapeuta mais presente na vida do paciente ajuda na recuperação do mesmo, motivando a pessoa a evitar os rituais e favorecendo a exposição na forma e medidas estabelecidas.
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Vallejo, P, M.A. (2016). Manual de Terapia de Conducta. Editorial Dykinson-Psicología. Tomo I y II.