A terapia cognitivo-comportamental para o TAG
A ansiedade e a preocupação excessivas são dois dos potentes componentes nucleares do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG). Neste artigo falaremos sobre a possibilidade de usar uma abordagem baseada na terapia cognitivo-comportamental para tratar este distúrbio.
Não há diferenças no conteúdo das preocupações das pessoas “normais” e das que sofrem de TAG. No entanto, Dugas e Ladouceur (1997) sinalizaram que estas últimas se preocupam com mais situações e de menor importância.
As pessoas com TAG se preocupam com situações improváveis e, além disso, mantêm o estado de preocupação no tempo, já que saltam de uma preocupação para a outra. As pessoas com TAG que procuram tratamento têm um maior traço de ansiedade, um menor controle atencional percebido e uma maior necessidade de controlar os pensamentos.
A terapia cognitivo-comportamental genérica ou clássica
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) combina a Terapia Cognitiva de Beck com o treinamento em relaxamento aplicado. Os dados de significação clínica vêm para confirmar que o relaxamento aplicado e modalidades de TCC são relativamente eficazes.
A terapia cognitiva clássica inclui os seguintes componentes:
- Treinamento para percebermos estímulos internos e eventos externos produzidos pela ansiedade e a relação entre eles;
- Estratégia de controle de estímulos para adiar as preocupações para um momento e lugar específicos do dia;
- Foram utilizadas diversas técnicas: relaxamento progressivo, respiração lenta e regular e técnicas de meditação;
- Reestruturação cognitiva do conteúdo e utilidade das preocupações. São identificados os pensamentos, imagens e crenças associados à resposta ansiosa. Utiliza-se o método socrático para examinar os dados a favor e contra, gerar interpretações alternativas e vencer o catastrofismo.
- Exposição graduada, através da imaginação e ao vivo, a situações e estímulos internos que favorecem a ansiedade. A finalidade é aprender a lidar com a ansiedade através da aplicação das estratégias aprendidas.
A terapia cognitivo-comportamental de Borkovec
O TCC do grupo de Borkovec inclui todos os elementos mencionados na terapia cognitivo-comportamental genérica ou clássica, mais os dois elementos seguintes que fazem parte da terapia de aceitação e compromisso:
- Diminuir as expectativas e previsões negativas: a ideia é viver mais no presente sem corrigir continuamente as expectativas errôneas sobre os eventos futuros;
- Viver de acordo com os próprios valores: os valores do paciente são identificados para realizar atividades no momento presente que permitam alcançá-los.
A terapia cognitivo-comportamental de Barlow
Brown, O’Leary e Barlow (1993, 2001) elaboraram um tratamento para o TAG que inclui uma conceitualização do problema e justificação do tratamento, treinamento em relaxamento, reestruturação cognitiva, exposição aos medos que causam preocupação, prevenção dos comportamentos de segurança e organização do tempo. A seguir, analisamos com maior detalhe:
- Treinamento em relaxamento: é baseado no treinamento em relaxamento progressivo de Bernstein e Borkovec. Qualquer outra técnica de relaxamento que tenha sido eficaz para o paciente pode ser utilizada;
- Reconstrução cognitiva: segue os princípios de Beck. Explica-se o conceito de pensamentos negativos, a influência das situações nestes pensamentos, o impacto das interpretações e previsões no que sentimos e fazemos. Considera-se a necessidade de identificar interpretações e previsões específicas para poder questioná-las;
- Exposição aos medos que causam preocupação: consiste na exposição às imagens preocupantes, incluindo a imaginação vívida da pior consequência temida. Este último favorece uma maior ativação emocional e a redução das preocupações;
- Mudança dos comportamentos de segurança ou defensivos: devem ser prevenidos os comportamentos de evitação ativa e devem ser incentivadas as atividades que o paciente evita fazer (exposição ao vivo);
- Organização do tempo: ensinar habilidades para organizar o tempo e estabelecer objetivos.
- Resolução de problemas: a técnica de resolução de problemas facilita a identificação de soluções para os problemas existentes.
A intervenção ocorre ao longo de 12-15 sessões semanais de uma hora, aplicadas individualmente dadas a dificuldade de realizar a exposição baseada na imaginação em grupo.
Na versão mais atualizada, adiciona-se ainda o tratamento de assertividade, a interrupção da medicação, e destaca-se a importância de que a família do paciente participe da intervenção.
A terapia cognitivo-comportamental de Dugas
O grupo de Dugas (Dugas e Koerner, 2005; Dugas e Ladouceur, 1997; Dugas e Robichaud, 2007; Robichaud, 2013) propôs outro tipo de intervenção para o TAG. Este tratamento sofreu algumas modificações ao longo do tempo.
Módulos de tratamento
- Psicoeducação e treinamento em “perceber-se”: diferenciar entre as preocupações baseadas na realidade e modificáveis, baseadas na realidade e imodificáveis, e baseadas em acontecimentos muito improváveis;
- Reavaliação da utilidade da preocupação: enfrenta-se, na intervenção, o fato de que a pessoa superestima as vantagens de se preocupar, enquanto subestima suas consequências negativas;
- Treinamento em solução de problemas: para as preocupações sobre problemas atuais, propõe-se a resolução de problemas. O treinamento em solução de problemas tem dois componentes básicos: orientação para o problema e habilidades de solução de problemas.
- Exposição, utilizando a imaginação, aos medos que provocam as preocupações: mostrar ao paciente que tentar evitar os pensamentos pode ser contraproducente. Para isso, pode-se utilizar o experimento do urso branco.
Aspectos adicionados e/ou melhorados em versões mais recentes
- Reconhecimento da incerteza e exposição comportamental: os objetivos deste módulo são que o paciente compreenda o papel fundamental da intolerância à incerteza no desenvolvimento e manutenção da preocupação e ansiedade excessivas;
- Prevenção das recaídas: são revisados os conhecimentos e habilidades aprendidas e enfatiza-se a necessidade de continuar praticando tais habilidades.
Finalmente, o paciente é incentivado a desenvolver um plano de ação antes do fim da terapia. Ele é incentivado a criar metas para continuar progredindo sem a ajuda do terapeuta.
A terapia metacognitiva de Wells
Wells sugeriu que o tratamento do TAG deve ser centrado em colocar as preocupações em questão. Trata-se de abordar “o estilo de se preocupar” em vez do conteúdo das preocupações. A intervenção inclui:
- A formulação individualizada do caso (análise funcional);
- A educação sobre o tratamento e a identificação de dois tipos de crenças: as crenças negativas sobre as preocupações e as crenças disfuncionais sobre a utilidade destas últimas;
- O desafio destas crenças através da reestruturação verbal e experimentos comportamentais;
- A eliminação das estratégias pouco adaptativas. Um exemplo são as tentativas de controle do pensamento, comportamentos defensivos e de evitação. Todas estas estratégias interferem no processo de autorregulação e contribuem para manter o TAG.
Objetivo do tratamento: revisão das estratégias alternativas para lidar com as intrusões e fatores estressantes que fazem as preocupações disparar.
Finalmente, não podemos nos esquecer de que toda preocupação é um sinal de alerta, de modo que a forma como estas preocupações são geradas tem muito a ver com a nossa capacidade de interpretar a realidade e fazer inferências a partir da informação que chega a nós.
Sendo assim, quando este sistema de alertas não funciona bem, seja por ser pouco acionado ou acionado demais – como vimos neste artigo – a pessoa sofre.