O Relatório Psicológico na Psicologia Clínica

Descubra tudo que você precisa saber para compor esta importante peça de intervenção psicológica.
O Relatório Psicológico na Psicologia Clínica

Última atualização: 03 Março, 2021

Todo o processo de avaliação psicológica termina com a comunicação dos seus resultados através de um relatório. Portanto, este relatório psicológico deve ser verdadeiro, objetivo e transparente, pois implica um tratamento rigoroso e científico.

A seguir, compartilharemos um modelo de Relatório Psicológico na Psicologia Clínica para ter como guia e saber como proceder e onde colocar as informações obtidas nas entrevistas, testes e questionários.

Características do Relatório Psicológico na Psicologia Clínica

  • Deve ser um documento científico. Portanto, as suas variáveis ​​devem ser bem definidas e nada ou quase nada deve ser deixado à especulação.
  • É um veículo de comunicação. A linguagem utilizada, a sua extensão e o seu conteúdo devem ser adaptados ao caso específico que está sendo tratado. Deve ser técnico, mas ao mesmo tempo, compreensível para outros colegas e pessoas.
  • Finalmente, deve ser um documento útil e pertinente para o caso; deve gerar um valor agregado à avaliação.
O relatóro na psicologia

Com base na proposta de relatório de Fernández-Ballesteros (2014), propomos o seguinte modelo de Relatório em Psicologia Clínica:

1. Dados iniciais

Dados do avaliador e do avaliado

Do avaliado, devem ser registrados: nome, sexo, idade, endereço, telefone, profissão e nível de escolaridade. Quanto ao avaliador, devem ser especificados: nome, estudos, formação acadêmica e data da análise.

Objetivos e referências pessoais

O motivo da consulta e/ou os motivos desta avaliação devem ser explicitados. Não se esqueça dos objetivos a definir para o caso.

Biografia

É necessário adicionar uma breve biografia do paciente que inclua os acontecimentos mais significativos da sua vida:

  • Nascimento.
  • Estudos.
  • Família.
  • Profissão.
  • Situação atual.
  • Etc.

Em todo caso, deve-se estudar a gênese e o desenvolvimento da situação ou o problema que traz o paciente à consulta.

2. Procedimento e técnicas a serem usadas

É necessário fazer uma lista com as técnicas, testes, questionários, etc. usados para obter as informações. Além disso, você deve indicar os dados brutos obtidos nos testes (principalmente se o laudo for encaminhado a outro psicólogo).

A avaliação psicológica é um procedimento científico, portanto os dados coletados podem ser úteis a outros profissionais e devem apresentar um formato que favoreça essa utilidade.

Por fim, se alguma ferramenta tiver sido utilizada para a gravação audiovisual da entrevista, ela deverá ser revisada nesta seção. Mas atenção: lembre-se de que, pela Lei de Proteção de Dados, este material é confidencial.

3. Comportamento durante a avaliação

Observar e registrar os comportamentos motores e verbais que ocorreram durante o processo de avaliação.

Além disso, deve-se registrar o grau de colaboração e comprometimento do paciente (se é colaborativo ou não, se apresenta resistência…).

4. Resultados

Nesta seção, serão indicados os resultados obtidos na avaliação, sobre os quais serão feitos os julgamentos e as afirmações que o profissional considerar pertinentes. É composto pelas seguintes subseções:

Comportamentos estudados

Especificar os comportamentos mais importantes observados durante o exame e anotá-los em referência aos níveis comportamental, cognitivo, fisiológico e verbal.

Personalidade e repertórios comportamentais

Nesta seção, devemos especificar tudo o que se refere às características cognitivas, comportamentais e fisiológico-emocionais que são estáveis ​​no indivíduo.

Dados referentes à inteligência, memória e habilidades também podem ser incluídos, se for o caso. Além disso, pode ser feita referência a atitudes, motivações, expectativas e também às funções sensório-motoras, como lateralidade, coordenação, organização visuoespacial, etc.

Condições ambientais

Inclui tudo o que se refere ao contexto em que o paciente interage e que pode estar influenciando o seu comportamento problemático.

Aspectos biológicos

Aqui podem ser colocadas as avaliações de outros profissionais que mereçam referência e que podem estar relacionadas com a situação atual do paciente.

O relatório na psicologia clínica

5. Tratamento

Devem ser selecionadas aquelas variáveis ​​sobre as quais haverá uma intervenção terapêutica, bem como os tratamentos específicos que serão utilizados.

Idealmente, o resultado do tratamento poderá ser avaliado pela quantificação das avaliações, fazendo uma comparação entre o nível inicial e a fase final do tratamento.

Se o objetivo inicial do relatório era o diagnóstico, a elaboração do mesmo terminará aqui. No entanto, se o objetivo for o tratamento, você terá que continuar com o processo e ir para a próxima seção.

6. Avaliação do tratamento

É necessário analisar as mudanças ocorridas nas variáveis ​​que foram selecionadas para intervir – verificar se os objetivos propostos foram atingidos.

Além disso, é necessário apontar o impacto que o tratamento teve sobre o paciente e o seu ambiente. Por fim e adicionalmente, é aconselhável fazer um acompanhamento aos três meses, seis meses e um ano.

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  • Fernández-Ballesteros, Rocío. Evaluación conductual hoy: un enfoque para el cambio en psicología clínica y de la salud. Pirámide, 1994.
  • Fernández-Ballesteros, R. (2014). Introducción a la evaluación psicológica. Madrid: Pirámide.
  • Labrador, F. J., Echeburúa, E., & Becoña, E. (2000). Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos. Madrid: Dykinson.
  • Pérez Alvarez, M., Fernández Rodríguez, C., Amigo Vázquez, I., & Fernández Hermida, J. R. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Ediciones Pirámide.