Terapia cognitiva para transtornos de personalidade

Apresentamos a terapia cognitiva para transtornos de personalidade de Beck e Freeman como uma abordagem terapêutica que pode ajudar as pessoas afetadas por um transtorno do Eixo II.
Terapia cognitiva para transtornos de personalidade

Última atualização: 06 Junho, 2021

Podemos considerar Aaron Beck como o pai da terapia cognitiva, que tem demonstrado eficácia no tratamento de uma série de problemas psicológicos, como depressão unipolar, ansiedade, distúrbios sexuais, transtornos de personalidade, etc.

No âmbito dos transtornos de personalidade, o tratamento psicoterapêutico é mais complexo. Nesse sentido, é mais produtivo identificar e modificar os problemas “nucleares”, ou seja, os esquemas subjacentes.

A premissa básica do modelo cognitivo em relação aos transtornos de personalidade é que a principal fonte do afeto e do comportamento disfuncional em adultos reside na distorção atributiva, e não na distorção motivacional ou de resposta.

Para a terapia cognitiva, os esquemas são padrões de comportamento que tendem a produzir sistematicamente julgamentos tendenciosos e uma tendência associada a cometer erros em certos tipos de situações.

É comum que esse grupo de pacientes busque a terapia não apresentando como problema o transtorno de personalidade em si, mas queixas de depressão, ansiedade, problemas de relacionamento ou situações externas que constituem estímulos potenciais para pedir ajuda. Frequentemente, as pessoas com transtornos de personalidade se veem como vítimas de outras pessoas ou, de maneira mais global, “do sistema”.

Elas não têm consciência de como chegaram a um transtorno de personalidade, não sabem por que funcionam da maneira como funcionam e, além disso, não sabem como fazer modificações devido ao baixo insight que apresentam. Elas costumam pensar que são os outros que devem mudar, o que torna difícil a sua própria mudança.

Terapia cognitiva para transtornos de personalidade

Diferenças entre transtornos do Eixo I e Eixo II

Quando usamos a terapia cognitiva para os transtornos de personalidade, podemos perceber a diferença existente entre os transtornos do Eixo I – depressão, ansiedade, etc. – e os transtornos do Eixo II – os transtornos de personalidade.

No primeiro caso, existem pensamentos automáticos negativos – do tipo “Eu não sirvo para nada”, “Uma vida assim não tem sentido” – e crenças irracionais, mas que desaparecem satisfatoriamente com a terapia. A intervenção para modificar esses pensamentos e crenças costuma ser bem-sucedida. Às vezes, a remissão espontânea pode até ocorrer quando o episódio “neurótico” perde força.

O mesmo não ocorre com os transtornos de personalidade, nos quais esses pensamentos e crenças estão muito mais arraigados. Os pacientes se apegam a eles, mesmo que os façam mal. É um fenômeno que dificulta a intervenção.

Isso ocorre porque as crenças disfuncionais dos transtornos de personalidade estão “estruturalizadas”, isto é, incorporadas à organização cognitiva “normal” da pessoa. O primeiro passo, que por sua vez é um grande avanço, acontece porque o paciente reconhece a irracionalidade das suas crenças e consegue identificar o efeito negativo que elas projetam em sua vida.

Técnicas da terapia cognitiva para os transtornos de personalidade

As técnicas mais importantes que são propostas a partir da terapia cognitiva para os transtornos de personalidade são:

Conceituação do caso

A conceituação específica de cada caso é fundamental nessa terapia, pois cada paciente é um mundo. O objetivo é a compreensão por parte do cliente sobre seu próprio comportamento não adaptativo.

Podem ser compartilhados com o paciente os diagramas desenhados, mostrando-lhe o modelo explicativo do seu problema, bem como os guias que o levarão a resolvê-lo. Alguns terapeutas usam um quadro negro para demonstrar a maneira como a construção habilidosa da realidade deriva das crenças.

Por exemplo, o terapeuta mostra como as crenças nucleares de um paciente que dizia “Eu sou um tolo” derivavam de um pai punitivo e severo que forçou o paciente a ser um perfeccionista. O paciente, para compensar, desenvolveu o comportamento de humilhar os outros tentando controlá-los, desenvolvendo um transtorno narcisista.

Identificação dos esquemas

O terapeuta utiliza os dados que coleta para inferir o autoconceito do paciente e as regras e fórmulas que ele segue em sua vida. As concepções do paciente sobre outras pessoas também devem ser identificadas. Um padrão consistente de conclusões arbitrárias refletiria uma distorção cognitiva. Diz-se que está “orientado pelo esquema”.

Especificação dos objetivos subjacentes

Os pacientes buscam objetivos amplos, embora às vezes não tenham consciência disso. Ao identificar suposições condicionais, o terapeuta tem que averiguar esse objetivo e fazer com que a pessoa o enxergue.

Por exemplo, um paciente que diz a si mesmo “Eu me sinto mal em festas onde poucas pessoas vêm me cumprimentar” está, na verdade, dizendo algo como “Para mim, é essencial agradar a todos, e se não for assim, eu não valho a pena ”. Portanto, nesse caso específico, o objetivo seria “Agradar as pessoas”.

Ênfase na relação terapeuta-paciente

As estratégias utilizadas nesse sentido são:

  • Cooperação, ou seja, incutir um espírito de confiança
  • Descoberta guiada ou transmitir uma sensação de aventura terapêutica na qual o paciente se sinta em uma experiência educacional humana.
  • Por último, o uso das reações de transferência é importante como material relevante a ser aproveitado na terapia.
Mulher buscando apoio psicológico

Técnicas cognitivas

As técnicas utilizadas são sondagens cognitivas com as quais ensinamos o paciente a capturar os pensamentos automáticos e colocá-los à prova.

O terapeuta pode usar a flecha descendente para chegar ao esquema nuclear. O aparecimento de um sentimento forte no paciente é um indicador de que atingimos esse esquema. Outra técnica é abordar os esquemas.

Nesse sentido, temos três opções:

  • A reestruturação esquemática ou a mudança total de esquemas, o que é muito difícil e às vezes impossível; a modificação esquemática que envolve fazer mudanças na forma básica de responder ao mundo, menor do que no caso anterior.
  • A reinterpretação dos esquemas, que se baseia em ajudar os pacientes a compreender e reinterpretar seus estilos de vida.
  • A tomada de decisões é outra das técnicas utilizadas. O terapeuta pode usar as técnicas de resolução de problemas de D’Zurilla e Goldfried.

Técnicas comportamentais

Os objetivos dessas técnicas são três: modificar comportamentos autodestrutivos, construir a capacidade e propor tarefas comportamentais para colocar as cognições à prova.

As técnicas comportamentais utilizadas são a programação de atividades, ensaio cognitivo, relaxamento, distração…

Evocação da experiências da infância

O material da infância é essencial nos transtornos de personalidade. Oferece um vislumbre das origens dos padrões não adaptativos.

A dramatização e a inversão de papéis são usadas para mobilizar afeto e produzir a mutação dos esquemas nucleares. É necessário que os pacientes experimentem uma catarse emocional para que se tornem conscientes e realizem a modificação esquemática.

Uso de evocação de imagens

Com essa estratégia, pretende-se que o paciente reviva aquelas experiências da infância nas quais aprendeu seus esquemas. Não se trata apenas de verbalizá-los. Para gerar mudanças, é necessário interpretá-los.

O resultado surge quando o paciente, com sua maturidade, muda a experiência que viveu quando criança. Quando essas dramatizações são repetidas e alteradas na idade adulta, os padrões perturbadores podem ser modificados. É como fazer novamente, mas da forma correta, o que foi vivenciado de forma traumática.

Psicóloga falando com paciente

Conclusões sobre a terapia cognitiva para tratar transtornos de personalidade

Existem alguns estudos que estão começando a apoiar a eficácia da terapia cognitiva para os transtornos de personalidade. O que podemos ver é que a conexão que o paciente estabelece entre seus pensamentos atuais e as experiências passadas desempenha um papel fundamental.

Conhecer a origem de tudo nos permite tomar consciência de “Por que eu sou assim, se não quero realmente ser?”. É verdade que o passado é imutável, mas reinterpretar as situações sendo um adulto racional e dar a elas um final menos traumático nos permite entender que as coisas poderiam ter sido de outra forma. Esse é o segredo para mudar no presente.

Atualmente, existem outras vias. Existem alternativas e nem tudo está perdido. Dessa forma, hoje o paciente entende que é adulto e, a partir da sua maturidade, pode mudar aqueles hábitos emocionais, cognitivos ou comportamentais que o prejudicam.

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  • Beck, A., Freeman, A., Davis, D. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paidós. 2º edición (2015)