Terapia cognitiva no transtorno de personalidade dependente

junho 1, 2019
Na terapia cognitiva para o transtorno de personalidade dependente, o paciente se torna cada vez mais autônomo e vai modificando pouco a pouco seu pensamento dicotômico sobre a autonomia e suas próprias habilidades.

De acordo com o DSM5, a pessoa com transtorno de personalidade dependente experimenta uma necessidade dominante e excessiva de que cuidem dela, levando a um comportamento submisso e de apego exagerado e medo da separação, que começa nas primeiras fases da vida adulta e está presente em diversos contextos, e se manifesta por cinco (ou mais) dos seguintes fatos:

  • É difícil tomar decisões diárias sem o conselho e a tranquilidade que outras pessoas lhe dão.
  • Precisa dos outros para assumir responsabilidades na maioria das áreas importantes de sua vida.
  • Tem dificuldade em expressar discordância com os outros por medo de perder seu apoio ou aprovação. (Nota: não incluir os medos “realistas” com relação à punição).
  • Tem dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (devido à falta de confiança em seu próprio julgamento ou habilidade e não por falta de motivação ou energia).
  • Vai longe demais para obter a aceitação e o apoio dos demais, a ponto de fazer voluntariamente coisas que a desagradam.
  • Sente-se desconfortável ou desamparada quando está sozinha por medo exagerado de ser incapaz de cuidar de si mesmo.
  • Quando um relacionamento próximo termina, busca urgentemente outro relacionamento para ser cuidado e apoiado.
  • Sente uma preocupação irrealista por medo de ser abandonada e ter que cuidar de si mesma.

A pessoa com transtorno de personalidade dependente tem um autoconceito ruim porque pensa que “não pode” fazer o que propõe, que “os outros têm que salvá-la porque são mais poderosos” ou que “é inadequada ou desamparada”.

Quando alguém tem esses pensamentos sobre si mesmo, é normal que tenda a buscar rapidamente que alguma ou algumas pessoas se encarreguem de sua própria vida. Encontrar alguém para protegê-la é a solução perfeita para enfrentar o mundo hostil e assustador.

A terapia cognitiva no transtorno de personalidade dependente procura diminuir a intensidade desse esquema melhorando o autoconceito do paciente. Para isso, utiliza técnicas cognitivas como a descoberta guiada e o interrogatório socrático, assim como experimentos comportamentais e outras técnicas mais específicas.

Mulher triste e deprimida

Como se desenvolve o transtorno de personalidade dependente?

Este transtorno se desenvolve como a maioria: devido a experiências passadas quando crianças ou adolescentes. O que está por trás dessa desordem é um medo extremo da solidão devido à crença de que não pode se defender do mundo sozinho. Muitas vezes são pessoas que, na infância, experimentaram certas carências emocionais. Crescem com um vazio interior que lhes gera sofrimento e que tentam aliviar com diferentes pessoas, normalmente parceiros.

Também pode ocorrer em casos de crianças adotadas ou naqueles que ficaram doentes durante um período de tempo prolongado e não tiveram escolha a não ser depender de outras pessoas.

Ao aprender a se apoiar em um dos pais e que estes, por sua vez, sejam superprotetores, é provável que também se desenvolva um transtorno de personalidade dependente.

Em geral, seus parceiros tendem a ser complementares: reforçam o fato de serem dependentes e pouco funcionais. São pessoas com uma tendência mais narcisista que impõem suas próprias decisões ou que não têm escrúpulos em expressar sua opinião de maneira autoritária, embora não tenham sido convidadas. Desta forma, a pessoa dependente não precisa fazer nenhum esforço no dia a dia: seu parceiro é responsável pelo que irá comer, por como a casa será decorada ou o número de filhos que terão, etc.

A terapia cognitiva no transtorno de personalidade dependente

A terapia cognitiva no transtorno de personalidade dependente busca analisar, em primeiro lugar, qual é a principal distorção cognitiva desses pacientes. Trata-se do pensamento dicotômico sobre a independência.

O indivíduo com transtorno de personalidade dependente tende a ter crenças básicas como “não posso sobreviver sem que alguém cuide de mim”, “sou incapaz de lidar com os recursos que tenho ou posso adquirir” ou “a independência significa viver completamente por si mesmo”.

Da mesma forma, eles mostram um pensamento dicotômico de acordo com suas habilidades. Quando solicitados para fazer alguma coisa, geralmente pensam ou verbalizam que “seu marido é capaz de fazer muito melhor do que eles” ou “não sou bom nessas coisas, sempre falho”.

Sessão de terapia cognitiva

É necessário, a fim de mudar essa distorção sobre a autonomia, ajudar o paciente a aprender a se separar gradualmente dos outros, incluindo o terapeuta. Também é importante que, no início da terapia, não sejam usados termos como “dependência”, “autonomia”, etc., uma vez que os pacientes geralmente não reconhecem que isso é parte de seu problema. É melhor que, à medida que a terapia avance, a própria pessoa se dê conta e seja quem finalmente as verbalize.

No início da terapia, é necessário conceder algum grau de dependência. No início do tratamento, o terapeuta terá que fazer mais da metade do trabalho. No entanto, esse padrão mudará com o tempo.

Nestes pacientes, o interrogatório socrático se torna muito importante porque assegura um papel ativo por parte do paciente. Não é bom para nós explicar por que ele se sente de uma forma ou de outra ou como ele tem que agir, pois dessa forma reforçamos sua dependência. É ele que, pouco a pouco, vai nos dar material terapêutico, decidirá quais tópicos serão falados e, através de perguntas, tirará suas próprias conclusões.

O terapeuta deve ser cauteloso e não ser tentado a agir como o salvador do paciente. A terapia com esses pacientes às vezes é lenta e frustrante, e muitas vezes o caminho mais fácil é salvar o paciente e dizer-lhe o que ele tem que fazer, mas, nesse sentido, o prejudicaríamos.

É extremamente crucial estabelecer limites profissionais. Não é raro encontrar pacientes dependentes que afirmam ter se apaixonado pelo terapeuta. Deve ficar claro desde o início que não há opção de ir além dos limites estabelecidos pela própria estrutura terapêutica.

Como técnica, é comum enviar à pessoa uma agenda de conteúdo na qual ela anotará os tópicos que deseja discutir em terapia. Outra técnica útil é fazer um registro de evidências concretas de sua capacidade pessoal.

Para este último, a exposição gradual a situações que ela evitou anteriormente, pensando que não seria capaz de suportar, poderia ser útil. É conveniente que a pessoa dependente elabore uma hierarquia de tomada de decisão, na qual escreverá desde a escolha da fruta para a sobremesa no almoço até opções relacionadas ao trabalho ou local de residência.

Finalmente, a terapia de autocontrole de Rehm tem sido eficaz para essa população, pois treina a pessoa a se auto-observar, autoavaliar e, assim, estabelecer metas realistas e obter reforço. Como as pessoas dependentes tendem a estabelecer padrões de desempenho muito altos e também subestimam seu modo de proceder, enquanto reforçam pouco e esmagam muito, a terapia de autocontrole pode beneficiá-las.

  • Beck, A., Freeman, A., Davis, D. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Paidós. 2º edición (2015)
  • American Psychiatric Association (APA) (2014). Manual de Diagnóstico y Estadísitico de los Trastornos Mentales, DSM5. Editorial Médica Panamericana. Madrid