TOC com rituais ocultos

dezembro 15, 2019
Ao tratar um paciente com TOC, é muito importante diferenciar entre o TOC com rituais ocultos e o TOC com rituais explícitos. Os rituais ocultos, que geralmente são de verificação, podem alimentar obsessões onde a terapia de exposição com prevenção de respostas (EPR) não é suficiente.

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) — com ou sem rituais ocultos — está dentro do amplo espectro de transtornos de ansiedade, caracterizado pela presença de pensamentos persistentes e intrusivos — chamados obsessões — e atos repetitivos, rituais ou compulsões cujo objetivo é evitar ou reduzir a ansiedade que esses pensamentos implicam (Welch, Lu, Rodriguiz, Trotta et al, 2007).

Embora sejam explicados abaixo, esses atos repetitivos ou rituais geralmente são comportamentos que a pessoa executa.

No entanto, existe um tipo de compulsão mais difícil de perceber para a pessoa que vê, uma vez que existem certos rituais que não são realizados comportamentalmente, mas cognitivamente. Trata-se de um TOC com rituais secretos, cuja intervenção se torna um pouco mais difícil.

Mulher nervosa

Que tipo de obsessões existem no TOC?

Existe uma grande heterogeneidade quanto aos tipos de obsessões e compulsões realizadas. É também um dos distúrbios psíquicos mais difíceis de ser definido.

Existe, por exemplo, uma categoria diagnóstica relacionada a transtornos do espectro compulsivo obsessivo, no qual estão englobados a tricotilomania, a síndrome de Tourette e o transtorno dismórfico corporal (Nardone e Portelli, 2015).

As obsessões mais comuns podem ser agrupadas em cinco grandes grupos:

  • Obsessões de contaminação. Pensar que pode contrair uma doença se não se limpar o suficiente ou acreditar que está em um local onde pode haver vírus e bactérias. Pacientes com esse tipo de obsessão colocam em prática compulsões de evitação e de limpeza.
  • Obsessões de ordem/simetria. Essas compulsões envolvem organizar, contar, repetir…
  • Obsessões sexuais. As obsessões sexuais geralmente levam a compulsões de verificação — muitas delas ocultas, como veremos mais adiante.
  • Obsessões de dano. Pensar que machucou alguém de alguma forma. A pessoa pode, por exemplo, pensar que atropelou alguém com o carro. Isso a leva a refazer o caminho para verificá-lo (ritual). As compulsões também seriam de verificação.
  • Obsessões religiosas. Compulsões de obsessões religiosas também estão relacionadas à verificação.

A partir delas, pode-se extrair os rituais ou as compulsões mais frequentes. Elas estão diretamente relacionadas às obsessões descritas acima: rituais de limpeza, de ordem, de repetição, de acumulação, de verificação e compulsões mentais.

Autores como Nardone e Portelli (2015) referem-se a três tipos de rituais compulsivos: preventivo, propiciatório e reparador, categorias nas quais os rituais descritos anteriormente podem ser classificados.

Por que o TOC com rituais ocultos é diferente?

As obsessões, algumas delas descritas anteriormente, dão origem a uma série de rituais. O objetivo desses hábitos é justamente eliminar as obsessões e acabar com a ansiedade que elas produzem.

Na mesma linha, os rituais ou compulsões realizados podem ser comportamentais. Isso significa que as ações são explícitas. Contar ao contrário, verificar se a porta da entrada está fechada quinze vezes antes de dormir ou fazer caminhadas de cinco horas por ter que refazer o trajeto são alguns exemplos.

O ritual como comportamento de segurança

O ritual realizado por uma pessoa com TOC pode ser entendido como um comportamento de segurança. No momento em que a pessoa começa a sentir medo, angústia ou ansiedade, inicia seus rituais, reduzindo efetivamente o nível de ansiedade.

Portanto, e por funcionar através do mecanismo de ansiedade-evitação-ansiedade, o tratamento utilizado está relacionado à quebra dessa cadeia de rituais e à exposição da pessoa a seus pensamentos — ou ao conteúdo destes — sem que ela possa realizar esse comportamento de segurança.

Ou seja, deixar que ela sinta essa angústia sem permitir que execute seu comportamento de segurança. O objetivo é que a ansiedade alcance seu pico mais alto e desça naturalmente depois.

No entanto, o problema ocorre quando se trata de um TOC com rituais ocultos, isto é, com compulsões apenas cognitivas. Como podemos impedir que um ritual seja realizado quando este não pode ser visto?

Exemplo de ritual oculto: compulsão de verificação

Embora, evidentemente, as pessoas com TOC, com rituais ocultos ou explícitos, tentem resistir à execução dessas verificações, a verdade é que elas geralmente acabam vencendo — caso contrário, e mesmo que seja paradoxal, é provável que as obsessões parem de se reproduzir.

As compulsões que tendem a ser ocultas são as compulsões de verificação, como veremos no exemplo a seguir:

Ayaka e o TOC sexual

Este é o caso de uma mulher, Ayaka, que sofre de um TOC sexual com rituais de verificação. Ayaka vem de uma família com valores religiosos e morais bem pronunciados, e por isso tem medo de ser lésbica.

Ayaka sofre de transtorno obsessivo-compulsivo homossexual (HOCD, na sigla em inglês). Isso não significa que Ayaka ainda não tenha descoberto sua sexualidade ou que seja atraída por mulheres e não saiba o que fazer. Embora isso possa acontecer, não é um requisito obrigatório. Pessoas com HOCD podem ou não ser homossexuais.

Nos TOC sexuais, e especificamente neste caso, os rituais geralmente são ocultos e de verificação. Embora seja verdade que elas não evitam pisar na linha da calçada buscando afastar a ansiedade por ser homossexual, elas realizam compulsões cognitivas.

No caso da Ayaka, essa compulsão cognitiva pode implicar revisar cognitivamente por três ou quatro horas todas as mulheres com quem ela teve contato para ver se houve uma excitação sexual com alguma delas. Ela também pode pensar em imagens eróticas de mulheres para verificar se fica excitada com elas.

Mulher preocupada sem saber o que fazer

Qual é o perigo dos rituais ocultos?

O grande problema dos rituais ocultos é que eles podem ser realizados a qualquer momento, sem impedimentos físicos, e se afastam daquela área que o terapeuta pode observar.

Uma pessoa pode pensar o que quiser quando quiser, e o mesmo vale para uma pessoa com TOC com rituais ocultos. Uma pessoa com qualquer tipo TOC cujos rituais são de verificação e ocultos pode passar a maior parte do tempo fazendo verificações mentais; pode verificar se é ou não homossexual ou se quer ou não fazer mal a seu filho… tudo isso através do discurso mental e de imagens ocultas.

Pensar, e portanto verificar, é “livre”. Embora possa ser difícil sair de casa às duas da manhã para refazer o trajeto percorrido durante o dia para verificar algo, fazê-lo cognitivamente é mais fácil. Portanto, os rituais ocultos podem levar a pessoa a verificações longas, que consomem a maior parte de seu tempo.

Isso, devido ao mecanismo de prevenção, provavelmente faz com que a pessoa precise investir mais tempo em suas verificações — no início uma hora por dia, depois duas, até chegar a sete — para aliviar essa ansiedade. Isso se traduz em um funcionamento diário muito mais deteriorado, que pode afetar o âmbito emocional, social e profissional.

Por outro lado, as pessoas ao redor podem não saber o que acontece. A pessoa com esse tipo de ritual oculto pode escondê-los por vergonha ou medo de uma repreensão. Assim, as pessoas à sua volta só percebem uma pessoa muito distraída ou mentalmente cansada.

Conclusões: terapia para o TOC com rituais ocultos

Tratar esse tipo de TOC também supõe um desafio para o terapeuta. Expor uma pessoa com TOC às suas obsessões e prevenir que execute seu comportamento de segurança ou ritual é, em si, muito difícil, e ainda mais quando os rituais são ocultos.

Nesse caso, o terapeuta não pode ter 100% de certeza de que a pessoa com TOC não está realizando seu ritual.

No entanto, isso não significa que a terapia seja impossível. Nardone e Portelli (2002) propõem outro tipo de terapia, diferente da terapia cognitivo-comportamental e de exposição: a terapia breve estratégica.

Estudos realizados mostram como a terapia breve estratégica apresenta resultados positivos em 86% dos pacientes, dos quais 79% dos casos são resolvidos completamente e 7% percebem uma melhora significativa no tratamento do TOC.

  • Nardone, G. y Portelli, C. (2015). Obsesiones, compulsiones, manías. Barcelona: Herder Editorial.
  • Welch, J., Lu, J., Rodriguiz, R., Trotta, N., Peca, J., Ding, J., Feliciano, C., Chen, M., Paige, J., Luo, J., Dudek, S., Weinberg, R., Calakos, N., Wetsel, W. Y Feng, G. (2007). Cortical-striatal synaptic defects and OCD like behaviours in Sapap3-mutant mice. Nature, 448, 894-90.